PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

 

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Escrito por:

 

 

 

María Constanza Trillos Chacón
Andrés Felipe Sánchez Medin
Silvia Ballesteros
Juan Alberto Castillo Martínez

Este artículo obedece a la opinión de su autor. Positiva Compañía de Seguros S.A. no se hace responsable por los puntos de vista que allí se expresen. El material contenido en este sitio web es de dominio público y puede reproducirse parcial o totalmente de manera gratuita, siempre y cuando se mencione la fuente.

Esta publicación se desarrolló en colaboración con Positiva Compañía de Seguros S.A y la Universidad El Rosario. Proyecto nominado: Generación de la Estrategia o campaña para la prevención y control del Síndrome del Túnel Carpiano para los diversos sectores económicos, se desarrolló con un componente investigativo, a través del Laboratorio de Ergonomía y Análisis del Movimiento de la UR.

 

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO EN EL ÁMBITO LABORAL: REVISIÓN SISTEMÁTICA

Resumen

Antecedentes: El Síndrome del Túnel Carpiano es uno de los desórdenes músculo esqueléticos más comunes en las extremidades superiores. Las estrategias de prevención del STC relacionadas con el ámbito laboral incluyen intervenciones desde la ergonomía, educación, ejercicio, terapia física y salud ocupacional. El objetivo de este estudio es presentar una visión general basada en la revisión de la literatura científica de las estrategias de prevención conservadoras utilizadas en la población trabajadora para la prevención del síndrome del túnel carpiano.

 

Materiales y Métodos: Entre septiembre y octubre del 2018, se realizó la búsqueda de evidencia en las bases de datos MEDLINE, PUBMED, EMBASE y SCOPUS (1990 a diciembre 2017). Los términos MeSH ‘carpal tunnel syndrome’, ‘primary prevention’, ‘physical therapy specialty’, ‘health promotion’, ‘physical and rehabilitation medicine’, ‘occupational health’, y ‘workplace’ fueron utilizados en las bases de datos revisadas. El riesgo de sesgos en los artículos seleccionados fue evaluado usando los criterios recomendados por The Cochrane Handbook y La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada con el Standard Quality Assessment Criteria for Evaluating Primary Research Papers from a Variety of Fields.

Resultados: Se incluyeron 11 estudios en la revisión. El número total de participantes en los estudios fue de 1.061. La calidad de los estudios incluidos fue limitada para cuatro estudios, adecuada para uno, buena para cuatro y fuerte para dos estudios. En general los resultados sugieren un nivel de evidencia mixto sobre el efecto de las estrategias de prevención del STC en el ámbito laboral. La fuente más probable de sesgo de los estudios fue por datos de resultados incompletos, informe selectivo de resultados y cegamiento. Esta revisión analizó intervenciones dirigidas a modificaciones o cambios en configuración de aditamentos (teclado, mouse, reposamuñecas y, el puesto de trabajo en general), educación en ergonomía, ejercicio, terapia física, entre otros.

Conclusión: Los hallazgos de esta revisión indican diversas posibilidades en las estrategias de intervención para utilizar en el ámbito laboral. Sin embargo, hubo dificultad en el análisis de cado uno de los artículos debido a la heterogeneidad de los estudios incluidos.

Palabras Clave: carpal tunnel syndrome, primary prevention, workplace.

 

Introducción

El Síndrome del Túnel Carpiano (STC) es unos de los desórdenes músculo esqueléticos más comunes en las extremidades superiores, que resulta de la compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca (3). Se caracteriza por la sensación de hormigueo, entumecimiento y dolor en la zona de distribución del nervio mediano entre el pulgar y la mitad radial del cuarto dedo, frecuentemente asociado con disfunción muscular (4). La prevalencia del STC en población general es amplia (5) y puede oscilar entre 2 y 5% (6,7). Generalmente el tratamiento es costoso (8), genera pérdida de tiempo de trabajo y puede derivar en altos índices de discapacidad (9). El STC está asociado a diversos factores de riesgo de tipo organizacional, sociodemográfico y de carga física en relación con la fuerza, postura y movimiento (10). La evidencia demuestra que las opciones de intervención del STC relacionadas con el ámbito laboral pueden ser manejadas de manera conservadora (11). En general, dichas intervenciones se realizan en el lugar de trabajo y las más comunes son las desarrolladas a través de la ergonomía, terapia física (12) y salud ocupacional (13). No obstante, hay evidencia de que este tipo de manejo en ocasiones deriva en intervenciones de tipo quirúrgico con subsecuentes complicaciones y efectos secundarios (14). Kennedy et al. realizaron una revisión sistemática para identificar estudios de intervención en salud ocupacional relacionados con desordenes musculoesqueléticos de extremidades superiores en población trabajadora. Las bases de datos utilizadas para la búsqueda fueron MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO y Bussiness Source Premier; para lo cual la evidencia sugiere que hay efectos positivos. Los estudios revisados fueron de calidad media a alta con hallazgos inconsistentes en las intervenciones implementadas tales como entrenamiento en ergonomía, rediseño y modificación del lugar de trabajo, terapia física y ejercicio en el lugar de trabajo y programas de manejo de discapacidad (15).

 

Lincoln et al efectuaron una búsqueda de información en MEDLINE, EMBASE, Nursing, Allied Health, NIOSHTIC y PsycINFO, con el fin de evaluar intervenciones para la prevención primaria de STC con relación al trabajo. Estas intervenciones fueron manejadas con un énfasis desde la ingeniería como el uso teclados alternativos, diversos diseños de mouse, muñequeras, sistemas de soporte de teclado, rediseño de herramientas; también intervenciones en el individuo como entrenamiento ergonómico, uso de férulas, educación y programas de ejercicio. Igualmente, tuvieron en cuenta intervenciones que incluían rediseños de puestos de trabajo, rotaciones y capacitaciones. Aunque se evidenciaron efectos positivos, al igual que el estudio de Kennedy et al, la mayoría de los estudios tuvieron limitaciones metodológicas y no hubo control de factores de confusión, además de no medir la incidencia del STC (13). Una revisión sistemática conducida por Verhagen et al. También reporta que la terapia física que incluye terapia manual, masajes, ejercicios, uso de férulas, entre otros y los ajustes ergonómicos juegan un rol importante en la prevención de este tipo de DME. Sin embargo, manifiestan que hay limitada evidencia sobre la efectividad de estas intervenciones en el lugar de trabajo, además de referir que la calidad de los estudios revisados es pobre (16).

Resultados similares fueron encontrados por Goodman et al. consultando algunas bases de datos mencionadas anteriormente pero donde sí hay niveles altos de evidencia en el desarrollo de estrategias de intervención en educación, entrenamiento en ergonomía, ejercicio y descansos para la recuperación (16).

Involucrar programas o planes de tratamiento y educación, diseñados en colaboración con disciplinas como terapia física y salud ocupacional pueden ser importantes para la promoción y prevención de STC, la calidad de la literatura sobre las estrategias de intervención para la prevención de STC en el ámbito laboral con un manejo conservador es variada, pero limitada respecto al diseño metodológico, niveles de evidencia, sectores específicos, población, entre otras (17–21).

Por lo tanto, está revisión sistemática responde al siguiente objetivo: Presentar una revisión de la literatura científica de las estrategias de prevención conservadoras utilizadas en la población trabajadora para la prevención del síndrome del túnel carpiano. Los hallazgos de esta revisión pretenden dar una mirada holística sobre las posibles opciones de intervención para la prevención del STC en el ámbito laboral, que sirvan de base para el desarrollo de futuras investigaciones.

Materiales y Métodos

Data sources and search strategy

La presente revisión se llevó a cabo siguiendo los parámetros establecidos en la declaración PRISMA (21), entre Septiembre y Octubre de 2018. Los estudios relevantes para el análisis se identificaron en las bases de datos MEDLINE, PUBMED, EMBASE y SCOPUS (1990 a diciembre 2017). Los términos MeSH ‘carpal tunnel syndrome’, ‘primary prevention’, ‘physical therapy specialty’, ‘health promotion’, ‘physical and rehabilitation medicine’, ‘occupational health’, y ‘workplace’ fueron utilizados en todas las bases de datos con los respectivos operadores booleanos (AND y OR), según se muestra en la Figura 1.

Figura 1. Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda.

 

Selection of studies

A partir del título y el resumen se realizó un ‘screening’ de los artículos a incluir. Se recuperó el texto completo de todos los estudios que parecían cumplir con los criterios de selección. Se utilizó Rayyan QCRI (18), con el fin de agilizar el proceso de selección de artículos.

Criterios de inclusión

Los artículos se consideraron elegibles si cumplían con los siguientes criterios:

  • Estudios con diseño analítico (incluyendo ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasi-experimentales, cohortes, casos y controles, transversales).
  • Estudios que evaluaran estrategias de intervención que abarcaran prevención primaria y/o secundaria de signos o síntomas asociados a STC.
  • Estudios desarrollados en el ámbito laboral.

Criterios de exclusión

  • Estudios que solo describieran técnicas de diagnóstico y de evaluación de factores de riesgo.
  • Estudios que evaluaran manejo clínico, específicamente intervenciones de tipo quirúrgico.
  • Estudios con población que presentara alguna enfermedad sistémica (artritis reumatoide, osteoartrosis, diabetes mellitus) o en condición de embarazo.

Risk of bias assessment

El riesgo de sesgos en los artículos seleccionados fue evaluado usando los 6 criterios recomendados por The Cochrane Handbook.(1). Estudios con bajo riesgo de sesgo se definieron como aquellos que cumplieran con aleatorización, ocultamiento de la asignación, datos de resultados completos e informe selectivo de resultados. Los criterios se calificaron como “alto riesgo”, “bajo riesgo” y “sin claridad”.

Evaluación de la calidad

La calidad metodológica de los estudios incluidos fue evaluada con el Standard Quality Assessment Criteria for Evaluating Primary Research Papers from a Variety of Fields (2). En la Tabla 1 se muestra la lista de verificación que contiene 14 ítems en el que a cada criterio se le asigna puntuaciones dependiendo el grado de cumplimiento (Si = 2, Parcial = 1, No = 0), según la lista de verificación la máxima puntuación obtenida puede ser de 28. La puntuación obtenida por cada uno de los estudios se utilizó para convertirlo en una valoración porcentual para efectos de comparación entre los estudios seleccionados. Los porcentajes fueron categorizados como fuerte (> 80%), bueno (entre 70% y 80%), adecuado (entre 50 y 69%) y limitado (< 50%).

Tabla 1 Criterios para la evaluación de calidad de los estudios.

Items
1. Question/objective sufficiently described?
2. Study design evident and appropriate?
3. Method of subject/comparison group selection or source of information/input variables described and appropriate?
4. Subject (and comparison group, if applicable) characteristics sufficiently described?
5. If interventional and random allocation was possible, was it described?
6. If interventional and blinding of investigators was possible, was it reported?
7. If interventional and blinding of subjeSTC was possible, was it reported?
8. Outcomes and (if applicable) exposure measure(s) well defined and robust to measurement/misclassification bias? Means of assessment reported?
9. Sample size appropriate?
10. Analytic methods described/justified and appropriate?
11. Some estimate of variance is reported for the main results?
12. Controlled for confounding?
13. Results reported in sufficient details?
14. Conclusions supported by the results?

 

Extracción de datos

Con el fin de responder a la pregunta de investigación, se extrajeron datos importantes mediante la lectura de cada uno de los artículos y posteriormente se registró detalladamente cada uno de los datos en tablas resumidas para sintetizar la evidencia y así generar las respectivas conclusiones a las que hubiera lugar. Los datos registrados por cada artículo fueron los siguientes: título, revista, año, autor, antecedentes de la revisión, objetivos, criterios de elegibilidad y de exclusión, participantes o condiciones de interés, comparaciones o grupos de control sí los había, diseño del estudio, materiales y métodos, intervenciones, presentación de resultados y conclusiones.

Resultados

El equipo de revisión en primera instancia llegó a un consenso respecto a la formulación de la pregunta de investigación con el fin de realizar una búsqueda bibliográfica definida utilizando las ecuaciones de búsqueda antes mencionada, donde se identificaron 2.051 artículos después de que los resultados de diferentes bases de datos se fusionaron y desecharon los artículos duplicados. Para excluir los artículos no relevantes un revisor debía tener en cuenta aspectos vinculados al título y resumen los cuales se pueden ver en la Tabla 2, para lo cual una respuesta contraria al enunciado se convertía en indicador para desechar el artículo. En esta parte de la revisión se excluyeron 1.940 artículos. Seguidamente, otros dos revisores realizaron el mismo procedimiento para evitar errores, por lo cual se excluyeron otros 64 artículos quedando excluidos en total 2.004 artículos.

Tabla 2 Parámetros de selección por relevancia de los artículos con base en el título y resumen.

¿el objeto de estudio es desarrollado en población trabajadora? Si
¿la intervención fue llevada a cabo teniendo en cuenta molestias o síntomas relacionados con STC o en la zona del túnel del carpo o proximales? Si
¿los artículos se pueden recuperar en texto completo? Si

 

En el proceso continuaron 47 artículos para las siguientes revisiones. Posteriormente, considerando los parámetros de la Tabla 3, quedaron 11 artículos  (19–29) que fueron agrupados de acuerdo al tipo de intervención.

Tabla 3 Parámetros de elegibilidad de los artículos con base en el título y resumen.

¿el articulo pudo haber sido excluido en la fase anterior de selección? No
¿el objeto de estudio es desarrollado en sujetos con comorbilidades, alguna enfermedad sistémica y condición de embarazo? No
¿el estudio contempla como variable independiente el manejo quirúrgico como estrategia de intervención? No
¿el artículo es una revisión, capítulo de libro, comentario o cartas al editor? No
¿las estrategias de intervención dentro de los estudios muestran algún tipo de efecto sobre la condición evaluada? Si

 

Calidad de los estudios

En la Tabla 4 se registra la evaluación de la calidad de los estudios incluidos; que fue limitada para cuatro estudios, adecuada para un estudio, buena para cuatro estudios y fuerte para dos estudios. Las principales limitantes de los estudios fueron la aleatorización de los participantes en las intervenciones, el cegamiento de los sujetos participantes e investigadores y, control de variables de confusión.

Tabla 4 Evaluación de la calidad de los estudios

Autor Categoría de intervención Ítems de la evaluación de la calidad del estudio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Marklin (2001) Ergonomía 2 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 2 1
Schmid (2015) Ergonomía 2 2 2 2 1 0 0 2 1 2 2 1 2 2
Conlon (2008) Ergonomía 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2
Cook (2004) Ergonomía 2 2 2 1 0 0 0 1 0 1 1 0 2 2
Street (2003) Educación en Ergonomía 2 2 1 1 0 0 0 2 1 2 1 1 1 1
Lincoln (2002) Educación en Ergonomía 2 1 2 2 2 0 0 1 2 2 2 0 2 2
Sundstrup (2014) Ergonomía y Ejercicio 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2
Jetzer (2003) Ergonomía y Vigilancia 1 2 1 1 0 0 0 1 2 1 2 1 2 2
Galinsky (2007) Intervención organizacional 2 2 2 2 2 0 0 1 2 1 2 1 2 2
Charpe (2012) Intervención organizacional 2 1 2 2 0 0 0 1 2 1 0 0 1 1
Nemes (2013) Programa de Rehabilitación 2 2 2 2 2 1 0 2 2 2 1 0 2 1

Características de los estudios

Los artículos encontrados de acuerdo con la estrategia de búsqueda fueron escasos en términos de cantidad. Según la búsqueda realizada las principales estrategias de prevención están vinculadas con ergonomía. Los 11 estudios incluidos en el estudio tenían un total de 1.061 sujetos trabajadores, el rango de edad fue entre 16 y 67 años. Los estudios fueron desarrollados con trabajadores de video terminales en tareas de digitación (19,20,22,27), Call center (23), ingenieros (21), dentistas (29), enfermeras (15), y en trabajadores expuesto a trabajos manuales altamente repetitivos y con aplicación de fuerza manual (25) e incluso vibración (26,28). Las principales características de los estudios incluidos se resumen en la Tabla 5.

Risk of bias outcomes

La Tabla 6 muestra que la fuente más probable de sesgo de los estudios fue por datos de resultados incompletos, informe selectivo de resultados y cegamiento. También cabe mencionar que hubo varios criterios calificados “sin claridad” e incluso criterios que no se pudieron determinar.

Tabla 6 Fuentes probables de sesgo.

Author Ramdom sequence generation? Allocation concealment? Blinding? Incomplete outcome data? selective reporting? other bias?
Marklin (2001) / / / alto riesgo sin claridad sin claridad
Schmid (2015) sin claridad alto riesgo alto riesgo alto riesgo bajo riesgo sin claridad
Conlon (2008) bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo
Cook (2004) / / / alto riesgo sin claridad sin claridad
Street (2003) / / / alto riesgo alto riesgo alto riesgo
Lincoln (2002) bajo riesgo bajo riesgo alto riesgo alto riesgo bajo riesgo sin claridad
Sundstrup (2014) bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo bajo riesgo
Jetzer (2003) / / / alto riesgo sin claridad sin claridad
Galinsky (2007) bajo riesgo bajo riesgo alto riesgo alto riesgo sin claridad sin claridad
Charpe (2012) / / / alto riesgo sin claridad sin claridad
Nemes (2013) bajo riesgo bajo riesgo alto riesgo alto riesgo bajo riesgo bajo riesgo

/ indica que no fue posible describirlo.

Discussion

Esta revisión sistemática pretendía dar una mirada holística sobre las posibles opciones de intervención para la prevención del STC en el ámbito laboral desde diferentes sectores de trabajo que sirvan de base para el desarrollo de futuras investigaciones. De un grupo inicial de 2.051 artículos, se incluyeron finalmente 11 para hacer la respectiva síntesis de la evidencia. En todas las intervenciones, los resultados sugieren un nivel de evidencia mixto sobre el efecto de las estrategias de prevención del STC en el ámbito laboral. Nivel de evidencia mixta significa que la calidad de los estudios fue entre limitada y buena, siendo solo dos estudios de calidad fuerte. Estos resultados pueden ser atribuidos a la heterogeneidad respecto a los tipos de estudio y variedad de intervenciones donde se evidenció diversos niveles de efectividad.

En el momento de analizar las categorías de intervención específicas, se encuentra que las intervenciones ergonómicas relacionadas con modificaciones del teclado, mouse, reposamuñecas no tuvieron el efecto deseado sobre las condiciones evaluadas (19–22). No obstante, cuando hay intervenciones ergonómicas combinadas o comparadas con educación en aspectos tales como la aplicación de principios ergonómicos en higiene postural, donde también se incluyeron temas sobre ergonomía participativa, definición de desórdenes musculo esqueléticos, corresponsabilidad de los trabajadores, cambios de comportamiento de prácticas habituales y sobre la importancia del ejercicio y pausas de trabajo, se logran ver resultados positivos (23,24). De manera similar se puede evidenciar cuando se compara intervenciones ergonómicas convencionales con ejercicio, específicamente de resistencia (25). La vigilancia epidemiológica también se configura como una estrategia importante para observar en el tiempo la evolución de diversas condiciones que sirve como plataforma para la toma de decisiones (26). Las intervenciones de tipo organizacional (27,28) demuestran efectos positivos sobre la condición evaluada. Esta revisión incluye un estudio que compara una intervención con uso de medicamentos y un programa de rehabilitación de 10 sesiones que incluye dentro de las estrategias de prevención actividades de masaje, kinesiterapia y electroterapia, además continuar un plan casero e indicaciones de ejercicios en el lugar de trabajo, para la cual es importante mencionar que el manejo clínico no vinculó intervención quirúrgica (29).

Revisiones sistemáticas que responden a objetivos de investigación similares a la de esta revisión pero no en metodología, evidencian que intervenciones multimodales desde la ergonomía, educación, ejercicio y organizacionales con enfoque a partir de prevención primaria, pueden ser estrategias efectivas para la prevención de desórdenes musculo esqueléticos (30) como el STC.

También Kennedy et al. (10) refiere que las intervenciones desde seguridad y salud ocupacional tienen efectos positivos entre limitados y moderados en cuanto a modificaciones y aditamentos ergonómicos, además de educación e intervenciones de tipo organizacional. Los autores coinciden en la dificultad de encontrar estudios de alta calidad tal y como se puede interpretar en esta revisión. Solo tres artículos fueron comunes entre ambas revisiones (21,22,27)

Los hallazgos de esta revisión revelan que los efectos de las intervenciones en términos de prevención varía (19–22) por ejemplo, acciones tales como disminuir la desviación cubital o mantener la posición neutra de muñeca a partir de modificar o cambiar la configuración de aditamentos (teclado, mouse, reposamuñecas y, el puesto de trabajo en general), podría reducir la exposición al STC, sin embargo, como se evidenció en algunos estudios de esta revisión los resultados no fueron estadísticamente significativos entre el uso de elementos ergonómicos convencionales versus la intervención pretendida. Posiblemente los resultados podrían ser diferentes si se exploraran tiempos de exposición más prolongados, tamaños de muestra más amplios, mayor tiempo de familiarización con las modificaciones, control de sesgos, entre otros.

Cuando se adhiere el tema de educación concebida como una forma de aprender a modificar los hábitos en el trabajo (23,24), en trabajadores con la presencia o no de síntomas o molestias relacionadas con desordenes musculo esqueléticos, es posible interpretar esta estrategia desde el enfoque de prevención primaria, manejada para intervenir aspectos culturales en el ámbito laboral. Esta revisión solo incluyó un estudio, de calidad fuerte, que compara educación en ergonomía versus ejercicios de resistencia (25), donde evidentemente el ejercicio fue más efectivo y significativo estadísticamente en la población intervenida. Por lo cual, se podría incorporar el ejercicio como una estrategia más para utilizar en el ámbito laboral. Además, intervenciones de tipo organizacional como descansos suplementarios demuestran ser importantes entendiéndolos como tiempos de activación o recuperación para prevenir el STC (27,28), al igual que la terapia física (29)

Limitaciones

Dado que no se realizó búsqueda en literatura gris, es posible que hayan quedado estudios por fuera de la revisión; no se evaluó la sensibilidad de la estrategia de búsqueda. Existe riesgo de sesgo principalmente por resultados incompletos, informe selectivo de resultados y cegamiento, además de varios criterios calificados “sin claridad”.

Conclusiones

Los hallazgos de esta revisión sistemática indican que las estrategias aplicadas en el ámbito laboral pueden incluir intervenciones con énfasis en ergonomía, educación, ejercicio, organizacionales, terapia física y vigilancia epidemiológica. El reducido número de estudios y la heterogeneidad de los estudios incluidos dificultan la interpretación y fuerza de la evidencia. Por lo tanto, las recomendaciones realizadas sobre las estrategias de prevención que se consideren aplicables en la población trabajadora para prevenir el STC deben ser manejadas con precaución.

Es necesario que se realicen más estudios con grupos de control diseñados para comparar la eficacia y efectividad de las intervenciones dirigidas a la prevención del STC. Esos estudios deberían concentrarse en los efectos a mediano y largo plazo, pues varios de los estudios analizados en esta revisión no eran específicos en este aspecto. Finalmente, se deben realizar estudios de mayor calidad para obtener resultados más concluyentes.

Abreviaciones:

STC: Síndrome del túnel del carpo

Conflicto de intereses:

No hay conflictos de interés.

Contribución de los autores:

Todos los autores contribuyeron al diseño del estudio, redacción del manuscrito y revisión del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Referencias

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